Заявка на проживание

Пациент

Фамилия:
Имя:
Отчество:
Дата рождения (дд/мм/гг):
Гражданство:
Электронная почта:
Согласованная дата курса лечения:
К-во сопровождающих лиц:
Дата приезда:	час
Дата выезда:	час

Условия и место проживания:

В корпусе Международной клиники восстановительного лечения	тип комнаты:
В девятиэтажном жилищном комплексе "Элита"	тип комнаты:
Амбулаторное лечение

Примечания:
Контактное лицо:
E-mail:
Номер тел.:

Введите пожалуйста набор букв показанных на рисунке. Это для ликвидации спама. Если не можете прочесть слово, нажмите сюда.